附件

韶关市知识产权领域评审专家库成员申请表
一、基 本 信 息
姓 名
性 别
相片
籍 贯
政治面貌
民 族
出生年月
身份证号码
手 机 号
毕业院校及专业
学历学位
工作单位
职 务
职 称
职称专业
通讯地址
电子邮箱
拟申报专家组别	( 知识产权专家 ( 专业技术专家 (产业经济专家 (财务专家
二、职 业 资 格
序 号	职业资格名称	发证单位	证 书 号
三、主 要 成 就
所获荣誉表彰、

获奖情况
（市级或以上）

相关工作经历

(大学毕业至今)
突出业绩情况
本人申明	上所填内容真实、准确、完整，本人无学术道德问题、无违法违纪、失信等不良记录，自愿加入韶关市知识产权领域评审专家库。

本人签名： 年 月 日
申 请 人

任职单位

审核意见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日 年 月 日
韶关市知识产权局意见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日 年 月 日

填表说明：

申请人任职单位审核意见参考模板：①审核通过，上述填报内容属实。该同志工作品德和职业道德、专业能力符合推荐要求，同意推荐并支持该同志按照项目评审通知时间请假参加评审工作；②审核不通过，申报单位不推荐该入库申请。

需将韶关市知识产权领域评审专家库成员申请表和相关审核资料集中扫描呈一份PDF，需提供的资料主要包括但不限于：身份证、学历证书、学位证书、职称证书、职业资格证书、各类荣誉证书、以及申报条件要求的其他资格条件证明材料等。