各县（市、区）人民政府，市直有关单位：
《韶关市基本医疗保险按病种分值付费实施细则》已经市政府同意，并经市司法局合法性审查（审查号：韶法审〔2025〕8号），现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。
韶关市医疗保障局 韶关市卫生健康局
2025年9月30日
韶关市基本医疗保险按病种分值付费实施细则
第一章 总则
第一条为规范按病种分值付费管理，提高医疗保障基金使用效率，推动建立管用高效的医保支付机制，更好地维护参保人权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）和《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法〉的通知》（粤医保规〔2024〕11号）等有关规定，结合本市实际，制定本细则。
第二条本细则所称按病种分值付费是指利用大数据、智能化技术，按照“疾病诊断＋治疗方式”遴选病种，通过历史数据赋予病种一定分值，在医保统筹基金支付全市住院医疗费用的总额预算内，根据分值总和、点值计算、监督考核等情况对定点医疗机构进行付费的支付方式。
第三条实施按病种分值付费是为了保障医疗保障制度稳健、可持续运行，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动按照因病施治原则，实现合理收费、合理检查、合理治疗、合理用药，推动医药服务高质量发展，有效减轻参保人的负担。
第四条 按病种分值付费坚持保障基本、预算管理，坚持系统集成、协同高效，坚持公开透明、沟通协商，坚持科学测算、动态调整，坚持因地制宜、统筹推进。
第五条 本细则适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险在全市范围内定点医疗机构住院医疗费用的结算管理工作。
第六条市医疗保障、卫生健康等部门按照职责分工负责确定全市按病种分值付费总额预算、病种目录及分值、定点医疗机构系数、费用结算清算等核心要素的管理与调整规则，完善绩效管理与运行监测，畅通多方协商沟通机制，强化对医药服务领域的激励约束作用，协同稳步推进医保支付方式改革。
第二章 区域总额预算
第七条按病种分值付费坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合本市基本医疗保险统筹基金收支实际情况，以保障参保人基本医疗需求为出发点，编制年度按病种分值付费区域总额预算，即年度按病种分值付费可分配资金总额（以下简称年度可分配资金总额）。
第八条编制年度可分配资金总额要以上年度按病种分值付费统筹基金实际支出为基础，综合考虑参保人结构变化和就医情况、医疗服务水平、医疗费用增长等因素，年度可分配资金总额增长要与经济社会发展水平相适应，增长率不得高于10%。
第九条在年度可分配资金总额内设立风险调节金。风险调节金为年度可分配资金总额的5%，主要用于合理超支分担支出。风险调节金经合理超支分担支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
第三章 病种目录库
第十条病种是指疾病主要诊断名称（出院第一诊断）与治疗方式的组合。全市所有确定的病种组成本地按病种分值付费的病种目录库。
第十一条市医疗保障部门以国家医疗保障部门制定的按病种分值付费病种目录库为基础，按照国家的分组规则，结合本市实际制定病种目录库，并及时向定点医疗机构发布。
第十二条病种目录库由核心病种、综合病种、基层病种、中医优势病种、床日病种、日间治疗病种、中医日间治疗病种等构成。
（一）核心病种。是基于可显著区分资源消耗程度的疾病诊断及治疗方式，使用医保版疾病诊断编码和手术操作编码，按照“疾病诊断+治疗方式”的规则组合形成的病种。原则上将全市所有定点医疗机构出院病例中达到10例及以上的病种作为核心病种。
（二）综合病种。是指按疾病诊断分类章节或类目和治疗方式组成的病种，原则上将全市所有定点医疗机构出院病例中未达到10例的病种作为综合病种。
（三）基层病种。是指在核心病种中选择符合基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜基层开展的病种，医疗保障基金对不同等级定点医疗机构开展基层病种实行同标准支付。
（四）中医优势病种。是指以纯中医或以中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种。
（五）床日病种。是指康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可按床日付费的病种。
（六）日间治疗病种。是指按照诊疗计划，患者在24小时内入、出院，完成手术、介入、放化疗或生物靶向免疫治疗的病种。
（七）中医日间治疗病种。是指采用中医疗法为主的诊疗方案，需持续治疗但当次治疗完成后无需留院观察，治疗疗程完成后可按住院结算的病种。
第十三条建立健全病种目录库动态调整机制。市医疗保障部门根据国家和省医疗保障部门部署和工作实际，以遵循临床实际、保障合理诊疗需求、推动医疗技术发展的原则，采用定点医疗机构申请和医疗保障部门评估相结合的方式，适时调整病种目录库。
第四章 病种分值的确定
第十四条病种分值是医疗保障部门与定点医疗机构进行费用结算的标准。市医疗保障部门依据历史数据，根据疾病轻重和不同治疗方式，通过测算，赋予每一个病种的分值。
第十五条病种分值原则上采用基准病种法。一般选用常见、病例多、临床路径清晰、诊治方式相对固定、并发症与合并症少、费用稳定的一个病种作为基准病种。基准病种分值设为1000分，其他病种分值根据其次均费用与基准病种次均费用的比例关系确定。
第十六条各病种分值按照下列规则计算：
（一）核心病种、综合病种、基层病种、日间治疗病种的分值=各病种次均医疗费用÷基准病种次均医疗费用×1000分。
（二）床日病种的分值=各床日病种日均医疗费用÷基准病种次均医疗费用×1000分。
（三）中医优势病种、中医日间治疗病种等分值参照省医疗保障部门制定的标准，结合本市实际进行确定。省医疗保障部门未制定病种费用标准的，由市医疗保障部门根据实际确定。
第十七条 基层病种实行同病同治同分值，直接计入各等级定点医疗机构年度分值总和，与定点医疗机构基本系数不挂钩。
第十八条日间治疗病种、中医日间治疗病种与普通住院实行同病同分值结算,定点医疗机构在上传医疗保障基金结算清单时应做好相应的标识。
第五章 分值的调节
第十九条建立偏差病例分值调节机制。实际医疗费用与按病种分值付费结算费用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可视为偏差病例并调节其分值。
（一）偏差率＜0.5的，该病例分值=病种分值×偏差率。
（二）偏差率≥0.5且＜2的，该病例分值=病种分值。
（三）偏差率≥2且＜3的，该病例分值=病种分值×（偏差率-1）。
（四）偏差率≥3的，如进入特例单议范围，按照特例单议有关规定执行；如未进入特例单议范围，该病例分值=病种分值×2。
第二十条6周岁（含）以下儿童（按入院日期）住院病例分值，在分值表列明的分值基础上上浮5%。
第六章 医疗机构系数
第二十一条为体现不同定点医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗的差异，按照公开透明的原则合理设定医疗机构系数，用于计算各级各类定点医疗机构年度分值总和。确定医疗机构系数应综合考虑有利于推动分级诊疗，支持医疗机构学科建设，倾斜区域医疗中心建设等因素。
第二十二条定点医疗机构系数由基本系数和考核系数组成。各定点医疗机构基本系数详见《韶关市定点医疗机构基本系数表》。
第二十三条 各级各类定点医疗机构收治基层病种的基本系数统一为0.65，不纳入系数加成和系数扣减。
第二十四条考核系数。由加成系数和扣减系数组成。
（一）加成系数（定点医疗机构加成系数累计不超过10%，超过10%按10%计算）
1.CMI值
CMI为定点医疗机构病例组合指数，计算公式为:CMI=该定点医疗机构所有病例总分值÷总例数÷1000。床日病种不纳入CMI计算。
当年度CMI≥1时，系数加成1%，CMI每增加0.1，系数依次再加成0.5%。该项最高加成4%。
2.老年患者占比
当年度定点医疗机构60周岁以上老年患者住院人次占比高于全市平均值10%的，系数加成1%,每增加5%，系数依次再加成0.5%。该项最高加成2%。精神病专科医院、眼科医院不计算老年患者比例加成系数。老年病例总病例数不足200例的不进行系数加成。
3.儿童患者占比
当年度定点医疗机构6周岁（含）以下儿童住院人次占比高于全市平均值10%以上的，系数加成1%，每增加5%，系数依次再加成0.5%。该项最高加成2%。儿童病例总数不足200例的不进行系数加成。
4.重点建设医院
属于省级区域医疗中心的定点医疗机构系数加成3%；属于广东省高水平医院的定点医疗机构系数加成1%；属于国家中医特色重点医院的定点医疗机构系数加成1%；属于省级妇幼保健机构中医药工作示范基地的定点医疗机构系数加成1%。
5.重点专科
具有国家、省或市重点专科的，系数分别加成1%、0.2%、0.1%。同一专科只取最高认定的级别进行加成。只加成评定认证的具体定点医疗机构，医共体内其他定点医疗机构、独立结算的分院区等不加成。该项最高加成2%。
6.医保医药服务评价排名
在省组织的医保医药服务评价工作中，总得分全省排名前10%的，系数加成0.2%；单项维度得分全省排名前10%的，系数加成0.05%，单项维度系数加成累计不超过0.1%。当年度公布的评价结果运用于次年对本年度的清算工作。如当年度未公布评价结果，次年对本年度的清算不运用该指标；如当年度公布2次评价结果，次年对本年度的清算叠加运用。
（二）扣减系数
1.医疗总费用增长率
医疗总费用增长率=当年住院医疗总费用÷上年住院医疗总费用×100%－100%。增长率≤10%为达标，超过10%的，系数扣减0.5%，每超过5%，系数依次再扣减0.5%。该项最高扣减2%。支持紧密型县域医共体改革，紧密型县域医共体“医疗总费用增长率”≤10%的，该县域医共体内各定点医疗机构“医疗总费用增长率”均可视为达标。新设立的医疗机构从纳入医保定点起，3年内不纳入考核；当年新增诊疗范围或新增床位数产生的医疗费用不纳入考核计算；年度住院医疗总费用低于200万元的定点医疗机构不纳入考核；职工医保或居民医保当年住院小于50人次的，相应险种不纳入考核。
2.“三大目录”外费用占比
对各定点医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例实行控制，三级医疗机构10%以内、二级医疗机构8%以内、一级及未定级医疗机构6%以内为达标，超过以上指标的，系数扣减0.5%，每超过1%，系数依次再扣减0.5%。该项最高扣减2%。“三大目录”外费用包括全自费费用、超医保支付标准费用。特需医疗服务项目不纳入“三大目录”外费用计算。
3.费用偏差率
对各定点医疗机构全年费用偏差率＜0.5的病例数量占比进行考核，三级医疗机构10%以内、二级医疗机构8%以内、一级及未定级医疗机构6%以内为达标，超过以上指标的，系数扣减0.5%，每超过1%，系数依次再扣减0.5%。该项最高扣减2%。综合病种、中医优势病种不纳入费用偏差率指标考核。
4.药品和医用耗材采购
纳入考核的定点医疗机构协议采购期内未按规定完成集中带量采购药品、医用耗材约定采购量的，系数分别扣减0.5%；纳入考核的定点医疗机构当年度药品、医用耗材线上采购率不达标的，系数分别扣减0.5%。该项最高扣减2%。
5.医保电子凭证全流程应用
未实现挂号、住院登记、支付等全流程支持使用医保电子凭证的，系数扣减0.2%。
6.医保追溯码采集
在销售环节未落实准确采集、核验药品追溯码并全量上传至国家医保信息平台的，系数扣减0.2%。
第七章 结算管理
第二十五条按照国家医疗保障部门的有关规定建立预付金制度，以缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人就医获得感。
第二十六条定点医疗机构应当按照医疗保障疾病诊断分类与编码、医疗保障手术操作分类与编码以及病案管理等要求，对所有参保人（包括全自费病例）住院病例进行分类编码，并按照《医疗保障基金结算清单填写规范》准确填写并上传医保结算清单，床日病种、康复病种可每月上传一次。
第二十七条参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的，不重复计算分值（床日病种、康复病种、精神病种、恶性肿瘤放化疗、急诊入院或其他特殊原因除外）。
第二十八条定点医疗机构应当为参保人就医办理联网直接结算，实时上传费用明细。参保人在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用因特殊原因未记账的，参保人在医保经办机构办理零星报销后，纳入该定点医疗机构的按病种分值付费范围，参保人当次住院已支付的全部医疗费用计入该定点医疗机构医疗费用总额。
第二十九条定点医疗机构应当于每月15日前向医保经办机构申报结算上月的医保费用，医保经办机构于当月底前完成费用审核和拨付。
第八章 月度预付
第三十条对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用实施月度预付，月度预付金额=上年度该定点医疗机构按病种分值付费年度清算实际支付总额的月平均值。当计算出的月度预付金额大于定点医疗机构当月统筹基金记账额的80%时，按定点医疗机构统筹基金记账额的80%进行预付；当计算出的月度预付金额小于定点医疗机构当月统筹基金记账额的60%时，按定点医疗机构统筹基金记账额的60%进行预付。上年度清算未完成前，参照上上年度清算实际支付总额的月平均值预付。
新增纳入定点的医疗机构按当月统筹基金记账额的80%进行预付。
第三十一条参保人住院发生的大额医疗费用补助、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等费用与基本医疗保险实行“一站式”结算，每月按定点医疗机构记账金额据实拨付。
第三十二条 医疗保障部门根据医保基金运行等实际情况，可适时调整月度预付额度。
第九章 年度清算
第三十三条 定点医疗机构年度总分值。
定点医疗机构年度总分值=[非基层病种年度总分值×（基本系数+考核系数）]+[基层病种年度总分值×基层病种基本系数]。职工医保和居民医保分别核算。
第三十四条年度结算点值。
年度结算点值是以医保总额预算为前提，用于计算病种支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。年度结算点值=[年度按病种分值付费总额（不含风险调节金）+全年各定点医疗机构按病种分值结算的参保人自付总额+相应的大额医疗费用补助、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等实行“一站式”结算总额]÷各定点医疗机构年度总分值之和。职工医保和居民医保分别核算。
第三十五条 定点医疗机构年度清算总额。
定点医疗机构年度清算总额根据该定点医疗机构年度总分值和年度结算点值进行确定。定点医疗机构年度清算总额=年度总分值×年度结算点值-按病种分值结算的参保人自付总额-相应的大额医疗费用补助、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等实行“一站式”结算总额-违规扣款金额。定点医疗机构年度清算总额不得超过统筹基金记账额的110%。职工医保和居民医保分别核算。
定点医疗机构年度清算实际支付额=年度清算总额-已支付的月度预付总额。
第十章 结余留用和超支分担机制
第三十六条建立结余留用、合理超支分担机制。定点医疗机构年度清算总额高于统筹基金记账额的结余部分，由定点医疗机构留用，可作为医疗机构发展资金和绩效奖励。定点医疗机构统筹基金记账额高于年度清算总额的超支部分，原则上由定点医疗机构承担，合理超支由风险调节金给予分担。
第三十七条定点医疗机构统筹基金记账额大于年度清算总额为超支，超支比例=该定点医疗机构统筹基金记账额÷该定点医疗机构年度清算总额×100%-100%。定点医疗机构15%以内的合理超支部分，由风险调节金按比例分担；超支15%以上的部分，风险调节金不分担。职工医保和居民医保分别核算。
（一）当各定点医疗机构合理超支金额之和×70%≤风险调节金时，各定点医疗机构获得合理超支分担的金额=该定点医疗机构合理超支金额×70%。
（二）当各定点医疗机构合理超支金额之和×70%>风险调节金时，各定点医疗机构获得合理超支分担的金额=风险调节金×（该定点医疗机构合理超支金额÷各定点医疗机构合理超支金额之和）。
第十一章 二次分配机制
第三十八条年度可分配资金总额在清算后仍有结余的，进行二次分配，确保年度可分配资金总额全部用于年度清算，保证定点医疗机构合理权益。
第三十九条 二次分配资金总额。包括年度可分配资金总额在年度清算后的剩余部分、风险调节金经合理超支分担后的剩余部分。职工医保和居民医保分别核算。
第四十条二次分配方式。各定点医疗机构获得二次分配的资金=该定点医疗机构年度总分值×（二次分配资金总额÷参与二次分配的定点医疗机构年度总分值之和）×该定点医疗机构年度考核得分×100%。年度清算总额已达到统筹基金记账额110%的定点医疗机构不参与二次分配。职工医保和居民医保分别核算。
第四十一条 定点医疗机构经年度清算、合理超支分担、二次分配后，实际支付总额不得超过统筹基金记账额的110%。职工医保和居民医保分别核算。
第十二章 谈判协商机制
第四十二条建立市级支付方式改革专家库，涵盖医保政策、临床医学、药学、检验、病案、质控、财务、统计、价格、信息方面专家。鼓励高校及研究组织推荐社会公信力高的医疗保障管理、卫生健康管理及编码、统计、信息等专家参加。
第四十三条市医疗保障部门建立由定点医疗机构代表组成的专家评议组织。每一定点医疗机构只派一名代表，代表构成应兼顾各级、各类医疗机构。专家评议组织应设立专家核心组，从定点医疗机构代表中推选，人数为奇数，不少于7人。
第四十四条市医疗保障部门可根据需要，将病种目录库和分值调整、定点医疗机构系数、特殊病例评议以及与医保支付制度有关的其他事项，交由专家评议组织评议并提出书面意见。市医疗保障部门加强与专家评议组织的谈判协商，建立病种调整的触发机制。
第四十五条专家评议组织应定期召开议事会议，原则上每年至少召开一次。议事会议由市医疗保障部门召集，由专家核心组成员轮流主持，对争议意见集中讨论后提请会议表决，形成书面意见，书面意见连同表决结果交市医疗保障部门审定后形成评议结果。具体规则由市医疗保障部门另行制定。
第四十六条市医疗保障部门在召开专家评议组织议事会议前，通过支付方式改革专家、评议组织等渠道，收集定点医疗机构、医务人员的意见建议，并将争议意见提交至专家评议组织评议。评议结果向提出意见建议的定点医疗机构、医务人员反馈，提升定点医疗机构和医务人员参与度。
第十三章 特殊病例单议机制
第四十七条特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种分值付费标准支付的住院病例。由医疗机构申请按特殊病例结算的病例，一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，病例数量不超过按病种分值付费结算人次的5‰。
第四十八条建立特殊病例单议机制。特殊病例由定点医疗机构提出申请。医保经办机构收集后，定期组织专家评议组织进行评议，并对评议通过的特殊病例进行审定，符合规定的特殊病例可按项目付费或调整该病例支付标准。各医疗机构申请特殊病例单议的情况、审定的结果等要向定点医疗机构公布。具体规则由市医疗保障部门另行制定。
第四十九条 应用创新医疗技术等特殊病例，累计达到一定数量并符合病种分组条件的，经专家评议组织评议、市医疗保障部门审定后，可增补为病种目录库核心病种。
第十四章 医保数据工作组
第五十条市医疗保障部门负责建立由医疗保障部门和定点医疗机构代表组成的医保数据工作组，通过数据赋能医保支付方式改革。
第五十一条医保数据工作组成员由本市医疗保障部门医药管理、数据管理、经办管理等人员，以及不同级别、不同类型的定点医疗机构代表组成。定点医疗机构人数应不少于8人，其中三级医疗机构不少于2人，二级及一级以下医疗机构各不少于3人，原则上每年更换。
第五十二条 医保数据工作组实行召集人负责制，召集人负责医保数据工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召开会议，共同商讨研究数据发布与应用。
第五十三条医保数据工作组负责按病种分值付费过程中数据采集、分析、公开等工作。加强数据应用分析，定期向定点医疗机构公开数据分析及费用结算等情况。收集定点医疗机构的意见建议。
第五十四条市医疗保障部门应开展按病种分值付费运行监测。以统筹地区、医疗机构为单位，加强对扩面进展、运行质量、改革效果等相关指标进行监测分析，实时掌握基金支出、病种收治结构、医疗服务变化等情况，防范基金运行风险。
第十五章 考核监督
第五十五条各定点医疗机构应做好结算清单质控工作，确保结算清单填报及时、准确、完整。市医疗保障部门定期向定点医疗机构反馈质控情况，并建立定点医疗机构结算清单填报质量考核机制。
第五十六条医疗保障部门应加强对定点医疗机构遵守基本医疗保险法律法规及有关规定情况的监督检查。卫生健康部门应加强对定点医疗机构及医务人员医疗行为的监督管理，促进医疗服务质量提升。
第五十七条定点医疗机构有分解住院、挂床住院、高套分值、降低入院标准等违法违规行为，疾病和手术操作编码填写不准确、不规范的，按照相关规定及服务协议进行处理。
第十六章 附则
第五十八条本细则所称“统筹基金记账额”是指：属基本医疗保险基金支付范围由定点医疗机构记账的费用，不包括大额医疗费用补助、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。
第五十九条紧密型县域医共体医保支付改革按照省、市有关规定执行。
第六十条按病种分值付费以自然年度作为一个结算和清算年度，即每年1月1日至12月31日。
第六十一条 根据国家和省的工作部署，结合政策实施和医保基金运行等实际情况，市医疗保障局会同市卫生健康局对按病种分值付费政策适时进行调整。
第六十二条 本细则由市医疗保障局负责解释。
第六十三条本细则自发布之日起施行，有效期5年。《韶关市医疗保障局 韶关市财政局 韶关市卫生健康局关于印发<韶关市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）>的通知》（韶医保规〔2023〕5号）同时废止。此前有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家和省另有规定的，按其规定执行。
附表：韶关市定点医疗机构基本系数表
