附表1

韶关市骨灰节地生态安葬奖励申领声明书

本人（经办人）声明：本人经与逝者亲属（父母、祖父母、外祖父母、子女、孙子女、外孙子女、配偶和直系姻亲）、法定监护人和其他法定骨灰处理权人协商一致后，受逝者亲属、法定监护人和其他法定骨灰处理权人委托代为报名参与 市级(（县级(）民政部门组织的骨灰节地生态安葬活动，已征得其属、法定监护人和其他法定骨灰处理权人全体同意，保证所安葬骨灰为逝者本人的全部完整骨灰，同意由该方将其节地生态安葬，奖励款以银行转账方式发放。本人郑重承诺以上声明事项属实，并自愿承担因承诺不实而产生的一切法律后果。

经办人（签名）：

年 月 日