韶关市医疗保障基金社会监督员申请表

申请方式：（ ）单位推荐 （ ）个人自荐

姓名
性别
年龄
（近期1寸蓝底证件照）
民族
政治面貌
学历
身份证号码

电子邮箱
手机号码
户籍地址
参保地
在职/退休
毕业院校
专业
工作单位及

职务（职称）
个人简历

及特长
申请人诚信承诺	本人郑重承诺：

1.所填报的内容以及提交的资料属实，自愿承担因提供虚假信息或材料引发的一切后果。

2.接受医疗保障行政部门的指导，自愿义务按照《韶关市医疗保障基金社会监督员制度》开展医疗保障基金社会监督工作。

本人签字：

年 月 日
推荐单位

公章	经本单位确认，本表填报内容以及申请人身份等相关信息真实有效，特此推荐。
注：1.“工作单位”栏填《统一社会信用代码证》上的单位全称。退休人员填原工作单位。

2.“推荐单位公章”栏由推荐单位盖公章，个人自荐可填“无”。