附件1

电梯维修保险试点申请表

小区（房屋）名称及地址（坐落）
申请人
联系人及电话
保险机构名称
联系人及电话
电梯使用登记编号
电梯维保单位
申

请

事

项	根据《韶关市住房和城乡建设管理局等部门关于印发<韶关市主城区住宅专项维修资金引入电梯维修保险机制试点工作方案>的通知》精神，本小区(栋、单元)投保房屋交付使用已满 年，且住宅专项维修资金增值收益资金充足，现申请购买电梯维修保险。
业主委员会

或相关业主意见	张三：A-102，139******，身份证号码：440******（签名）

____年____月____日
物业企业意见	____年____月____日
保险机构意见	____年____月____日
社区居委会

意见	____年____月____日