附件2

广东民营企业家智库成员（第三批）申报表

姓名
性别
照片

（小一寸）
出生年月
国籍
民族
政治面貌

学历
工作单位

职务、职称
办公电话
手机号码
电子邮箱
传真
通讯地址
所属行业(按表后附注2填）写）

主要工作简历、成果及获奖情况(近5年)

（证明材料复印件附后）
本人签名

2024年 月 日
申报单位意见

申报单位（盖章）：

年 月 日
推荐单位意见

推荐单位（盖章）：

年 月 日
申报单位联系人
手机
电子邮箱
推荐单位联系人

手机

电子邮箱
附注：1.在表格中填写不下可附加页；推荐表与佐证材料应装订成册。

2.所属行业一栏中：（1）填写：传统产业（农业、林业、畜牧业、渔业、农林牧渔专业及辅助性活动、纺织服装、食品饮料、钢铁水泥、家具制造等）、先进制造业（电子信息、绿色石化、智能家电、汽车产业、先进材料、生物医药与健康、超高清视频显示等）、战略性新兴产业（半导体与集成电路、高端装备制造、智能机器人、区块链与量子信息、新能源、激光与增材制造、数字创意、安全应急与环保、精密仪器设备、前沿新材料等）、服务业（金融服务、创新设计、电子商务、软件与信息服务、商务服务、节能与环保服务、批发服务、租赁服务、住宿服务、餐饮服务、旅游服务等）。（2）填写范例：先进制造业（电子信息）。

3.单个行业报送不超过1人。如：电子信息行业不超过1人。