韶关市特种作业操作证延长复审时间申请表

填表时间： 年 月 日
姓 名
性 别
照片
出生年月
身份证号
文化程度
手机号码

（必填）
证书

信息	操作证证号
申请作业类别
申请准操项目
初次领证日期
有效期限
应复审日期
签发机关
承诺书

本人 ，身份证号 ，于 年 月 日（初次领证日期）考取 （工种）操作证（证号：T ），应复审日期为 年 月 日。我已连续从事本工种已满10年，并严格遵守有关安全生产法律法规。

本人身体无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作。

本人承诺，以上内容真实有效，如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。

签 名： 日 期：
（以下审批单位填写）
承办人核查意见：

签 名： 年 月 日
审核意见：

签 名 ： 年 月 日	审批意见：

签 名 年 月 日
注：除申请表外，还需提供身份证复印件一份、特种作业操作证复印件一份。