鼓励优质企业项目落户东莞市—韶关市产业转移

合作园及相关片区补助申请表

申请企业/机构/个人（签章） 填报日期： 年 月 日（单位：万元）

申报项目
企业/机构/

个人名称
企业代码证号
企业/机构/个人地址
邮政编码
法人代表
联系人
联系电话
传真号码
手机号码
电子邮箱
企业/机构规模	□大型 □中型 □小型	企业类型	□有限责任公司 □国有 □集体

□外商及港澳台 □股份制 □其他
所属行业
资产合计
开户银行
银行账号及

开户名
已完成固定资产投资总额
土地使用权	□购买□租赁	注册资本
签约时间
登记注册时间
已投入资本
申请企业承诺

本企业/机构/个人承诺对申请材料的真实性、准确性和合法性负责，如有违反承诺的不诚信行为或者在申请过程中有其他违法行为，本企业自愿退回所有补助资金，承担相应的法律责任。

申请企业法人代表（签名、单位盖章）：

日期： 年 月 日

注：本表一式两份。