附件4

成品油零售经营批准证书号_______________

2022年度成品油零售经营企业

年检登记表

单位名称（盖章）_____________________

加油站/

船名称
地址/水域名称
法人/

负责人
联系电话
传真号码
邮政编码
电子邮箱
经济类型	□国有企业 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股
经营类型	□自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理 □控股联营 □参股联营 □协议联营
油站产权	□中石化 □中石油 □中海油 □中化 □中油碧辟 □延长壳牌 □通驿 □其他国有 □外资企业 □民营
油站

经营权	□中石化 □中石油 □中海油 □中化 □中油碧辟 □延长壳牌 □通驿 □其他国有 □外资企业 □民营
出租\特许\委托方名称
承租\被委托方名称
租赁\特许\委托文件有效期
注册资金	万元	从业人数	人	专业技术人员	人
位置分类	□国道省道 □县道乡道 □高速公路 □中心城区加油站 □水上站（船）
国、省、县、乡道加油站	与同侧相邻最近现有加油站距离：

左 公里，右 公里；

与另侧相邻最近现有加油站距离：

左 公里，右 公里；	该路段长 公里,可容纳 座加油站； 已有 座加油站（不含本站）
中心城区加油站	与相邻最近现有加油站

车行距离为 公里	与相邻最近现有加油站

服务半径为 公里
加油站

级别
占地面积	米2
加油机	台	加油枪	汽油枪 支
柴油枪 支
罐容情况	汽油罐	柴油罐	煤油罐	总罐容
个数	总容量	个数	总容量	个数	总容量	米3
米3
米3
米3
供油企业名称
协议签订时间、年限、年供应量
其它经营项目	能源综合站： □充电 □加氢 □加气 □其他（填写）： 。

非油经营项目：□便利店 □汽车服务 □餐饮服务 □其他（填写）： 。
监管措施	□安装使用加油站税控系统 □建立购销存台账 □签订加油站依法依规经营承诺书
2022年度油品经营状况	油品	购进量（吨）	销售量（吨）	库存量（吨）
汽油
柴油
合计
总经营额	万元	纳税额	万元
企业相关证照	证照名称	证照编号	颁发时间	有效期（止）
成品油零售经营

批准证书
房、地产权证/船舶所有权证书
危险化学品经营许可证/船舶检验证书簿
工商营业执照
加油站一年内4R彩色全景照片

（粘贴处）
2022年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页）
加油站地址、改建、扩建、重建变化

情况说明
企业申请说明

法人或负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日
县级能源主管部门年检意见

（单位盖章）

经办人(签字) ： 负责人(签字) ： 年 月 日

申请日期： 年 月 日 申办人签字：