年 度
编 号

中共韶关市委改革办

全面深化改革第三方评估

申请表

评估项目名称

项目负责人

申 请 单 位

填 表 日 期

韶关市委改革办

二○二二年 月

项目负责人承诺：

我保证如实填写本表各项内容。如果获准立项，我承诺以本表为有约束力的合同，认真开展评估工作，按本申请表计划完成预期评估报告。评估报告属韶关市委政研室（改革办）所有，评估组不得擅自对外发表或出版。

申请单位(盖章)：

项 目 负 责 人：

年 月 日

填 表 说 明

1.表中所列“项目负责人”应为项目评估和项目管理的实际负责人。

2.填写申请表需字迹清晰，表达准确，一式4份，用A4纸，按申请表栏目顺序排列，于左侧装订成册。

3.凡递交的申请表一律不退还，请申请单位自行复印留底。

4.申请表送至韶关市委政研室（改革办）（地址：韶关市浈江区熏风路9号913）。

一、项目组成员情况

（一）项目负责人基本情况
姓 名
性 别
年 龄
民 族
行 政

职 务
专 业

职 务
学 历
研 究

专 长
工 作

单 位
通 讯

地 址
电子邮箱
办 公

电 话
手 机

项目负责人主持的与本评估项目相关的研究成果或评估成果(需注明：成果名称及形式、课题或项目来源、完成时间、社会效果等)

(二)项目组成员基本情况
姓 名	性别	年龄	行政职务	专业

职务	学 历	研究

专长	工作单位
(三)项目组成员近两年取得的与本项目相关的研究成果或评估成果
成果名称	著作者	成 果

形 式	发表刊物或出版

单位及时间	社会效果

二、评估方案

（一）评估拟开展的原则、方法、步骤和技术路线。
（二）项目组评估本项目的知识准备、调研准备等。
三、评估计划及评估成果

（一）评估阶段

主要阶段划分	序号	评估阶段

（起止时间）	完成内容	承担人
（二）评估成果框架

评估成果划分	序号	写作框架	完成时间	成果形式	承担人
（三）评估成果

提交委托方时间	成果名称	成果形式	统稿人	校稿人
初步成果
最终成果
四、经费预算

序号	预算开支科目	预算金额（元）
合 计

五、项目负责人所在单位意见

1.申请表所填内容是否属实；

2.项目负责人及主要参加者的政治素质、业务水平是否适合于项目评估；

3.单位能否提供完成项目评估的时间和条件；

4.单位财务管理部门能否承担本项目的经费管理。

单 位（公章）：

单位负责人（签名）：

年 月 日